作者： 国度卫健委来历： 国度卫健委2022-11-24 11:39:20

国度卫生康健委办公厅关于印发医疗机构日间医疗质量治理暂行划定的通知

国卫办医政发〔2022〕16号

各省、自治区、直辖市及新疆出产设置装备摆设兵团卫生康健委：

为增强医疗机构日间医疗质量治理，规范日间医疗办事举动，保障日间医疗质量与安全，按照《医疗质量治理措施》，联合医疗机构日间医疗事情现实环境，我委构造制订了《医疗机构日间医疗质量治理暂行划定》。现印发给你们，请遵循履行。

国度卫生康健委办公厅

2022年11月20日

（信息公然情势：自动公然）

医疗机构日间医疗质量治理暂行划定

第一章 总则

第一条  为增强医疗机构日间医疗质量安全治理，规范日间医疗办事举动，晋升日间医疗科学治理程度，保障日间医疗质量与安全，制订本划定。

第二条  本划定所称日间医疗，是指医疗机构在保障医疗质量安全条件下，为患者提供24小时内完成住院全流程诊疗办事的医疗办事模式。

第三条  医疗机谈判医务职员开展日间医疗该当遵守本划定。

第二章 构造与运行治理

第四条  日间医疗作为医疗机构住院办事的构成部门，医疗机构该当根据院、科两级责任制增强日间医疗办事质量治理。

第五条  开展日间医疗的二级以上的病院、妇幼保健院和专科疾病防治机构该当在医疗质量治理委员会下设日间医疗质量治理的专门构造，由医疗治理、质量节制、照顾护士、医保、病院传染、病案、信息等相干治理职员以及具备高级技能职务任职资历的临床专业职员构成。由医疗治理或者质量节制部分详细卖力一样平常治理事情，重要职责包孕：

（一）根据国度医疗质量治理的有关要求，制订本机构日间医疗办事相干事情轨制，包孕患者评估轨制、随访轨制、医务职员培训轨制、消毒断绝轨制等。

（二）成立本机构日间医疗患者、病种、技能的挑选机制以及医务职员的审核授权治理机制，并构造实行。

（三）构造开展本机构日间医疗质量监测、预警、阐发、反馈，和评估、查核事情，按期发布本机构日间医疗质量相干信息。

（四）制订本机构日间医疗质量连续革新规划、方案并构造实行。

第六条  开展日间医疗的各临床科室质量治理小组卖力本科室的日间医疗质量治理事情，重要职责包孕：

（一）履行本机构日间医疗相干规章轨制以及本科室日间医疗质量治理轨制。

（二）将日间医疗质量治理纳入本科室的医疗质量治理与节制年度事情方案。

（三）按期对于本科室日间医疗质量举行阐发以及评估，对于日间医疗质量单薄环节提出整改办法并构造落实。

（四）按期构造对于本科室医务职员举行日间医疗相干轨制、机制、流程及诊疗通例等内容的培训。

（五）根据有关要求报送本科室日间医疗质量治理相干信息。

第七条  开展日间医疗的医疗机构该当配备满意日间医疗所需要的医疗资源，包孕相对于固定的日间手术室、麻醉复苏室、医疗床位、装备举措措施及医务职员等，保障日间医疗高效开展。

第八条  医疗机构该当明确日间医疗患者在住院前、住院时期、出院后等各个环节的诊疗内容，在住院前完成患者挑选、诊疗方案制订、预约与院前宣教等；住院时期完成手术/医治前再评估、手术/医治办法实行、出院前评估与宣教等；出院后实时对于患者举行随访，并为患者提供预约复诊路子。

第九条  医疗机构该当调动医务职员开展日间医疗的踊跃性，将科室以及医务职员日间医疗质量治理环境作为医师按期查核、提升等事情的依据。

第三章 质量节制

第十条  医疗机构该当增强本机构日间医疗病种以及技能治理。遵照科学、安全、规范的原则，制订本机构日间医疗病种及技能目次并实施动态治理。

各临床科室的日间医疗病种及技能目次该当经日间医疗质量治理的专门构造审议经由过程；属于本机构新技能、新项目的日间医疗技能还该当颠末本机构相干技能治理委员会以及医学伦理委员会审核赞成；国度限定类技能不患上纳入日间医疗技能目次。

第十一条  医疗机构该当增强本机构日间医疗科室以及医师审核授权治理。按照科室以及医师的技能能力以及医疗质量安全环境，联合科室申请，对于科室以及医师开展日间医疗的内容举行审核、授权，将医师授权环境纳入医师技能档案，并举行动态治理。

第十二条  医疗机构该当增强日间医疗患者治理。综合评估患者的一般状态、根蒂根基疾病、医疗危害等环境，明确患者是否相宜接管日间医疗。

第十三条  医疗机构该当增强日间医疗患者评估治理。在患者医治前、医治后、出院前等要害节点均举行评估，并按照患者病情变化以及所接管的医疗办事调解评估内容。对于接管有创诊疗以及麻醉诊疗的患者，该当实时评估麻醉危害、手术/医治危害、麻醉恢复环境、痛苦悲伤评分等。

第十四条  医疗机构该当增强日间医疗患者随访治理，按照差别病种特色及诊疗纪律，明确随访时间、频次、内容以及情势等，摆设专门的医务职员举行随访并正确记载，为有需要的患者提供出院后持续、安全的延长性医疗办事；随访记载该当纳入患者病案或者零丁建册生存；日间手术患者该当在出院后24小时内完成初次随访。

第十五条  医疗机构该当增强日间病历质量治理，保障日间医疗病历内容客不雅、真实、正确、实时、完备、规范。

日间病历该当包孕住院病案首页、24小时内入出院记载、术前会商结论、手术/医治记载、手术安全核查记载、手术清点记载、各种知情赞成书、医嘱单、辅助查抄查验陈诉单、体温单、照顾护士记载单和入院前完成的与本次诊疗相干的医疗文书资料等。

24小时内入出院记载内容中该当包孕患者主诉、入院环境、入院前查抄查验成果、医治前评估、诊疗颠末、医治后评估、出院前评估、出院医嘱等内容。凡在手术/医治前已经完成的医疗举动该当在手术/医治前完成相干文书书写或者填写。

第十六条  医疗机构及医务职员该当遵照患者知情赞成原则，尊敬患者的自立选择权以及隐私权，掩护患者隐私。

第十七条  医疗机构该当严酷根据卫生康健行政部分以及质控构造有关要求，踊跃开展日间医疗质量监测评估事情，促成日间医疗质量连续革新。

（一）医疗机构该当对于日间医疗质量治理相干轨制、机制落实环境举行监视查抄。

（二）医疗机构该当按照卫生康健行政部分或者者质控构造发布的日间医疗质控指标成立、完美本机构日间医疗质量治理相干指标系统。

（三）医疗机构该当增强日间医疗的数据网络、阐发以及反馈；应用医疗质量治理东西以及信息化手腕开展日间医疗质量治理，对于日间医疗质量安全危害因素举行阐发以及预警，对于存在问题采纳有用干涉干与办法并评估干涉干与效果。

（四）医疗机构该当增强日间医疗质量（安全）不良事务治理，成立网络、阐发日间医疗质量（安全）不良事务发生环境的机制，明确日间医疗质量（安全）不良事务规模、等级划分、事务分类、陈诉原则、上报体式格局及流程、处置惩罚流程等，按照事务类型、发生所在、发生时间等开展针对于性革新事情，在提高医疗质量（安全）不良事务陈诉率的同时，降低医疗质量（安全）不良事务发生率。

第十八条  医疗机构该当成立日间医疗应急预案，完美日间医疗会诊、转诊机制，明确日间医疗急救资源配置与紧迫调配的机制，确保各日间医疗单位急救装备以及药品随时可用，增强应急练习训练，保障日间医疗应急预案可顺遂履行。

第十九条  医疗机构该当增强日间医疗信息安全治理，增强日间医疗相干信息体系安全防护，做好医疗数据安全存储以及容灾备份，严酷履行信息安全以及康健医疗数据保密划定，保障信息安全。

第二十条  医疗机构该当增强日间医疗信息公然治理。日间医疗病种及技能目次、医师信息等该当纳入本机构院务公然规模，按期自动向社会公然，接管社会监视。

第二十一条  医疗机构该当增强日间医疗培训治理，按期开展日间医疗事情的轨制、流程及技术培训；按照本机构日间医疗现实事情环境，实时修订以及完美相干职员培训规划及培训内容。

第四章 监视治理

第二十二条  各级卫生康健行政部分卖力本行政区域内医疗机构日间医疗质量治理环境的监视治理。医疗机构该当踊跃共同，不患上拒绝、拦阻监视查抄或者者遮盖有关环境。

第二十三条  各级卫生康健行政部分该当按照现实环境，构造或者者委托专业机构，应用信息化手腕对于本行政区域内日间医疗质量环境举行阐发评估，按期在行业内发布评估成果，接管社会监视。

第二十四条  各级卫生康健行政部分该当将日间医疗质量治理环境以及监视查抄成果纳入医疗机构评审等事情，并采纳适量情势对于提供优良日间医疗办事的医疗机谈判医务职员予以表彰以及鼓动勉励，踊跃推广进步前辈经验以及做法。

第五章 附则

第二十五条  本划定自2023年1月1日起施行。

《医疗机构日间医疗质量治理暂行划定》的政策解读

1、制订配景

跟着医疗技能以及诊疗理念的前进，以日间手术为代表的日间医疗模式在全球规模内迅速成长。持久的实践证实，其可以或许有用提高医疗资源哄骗效率。2015年，我委印发《进一步改良医疗办事步履规划》，将“奉行日间手术”作为改良医疗办事步履的主要办法。2018年，我委在《进一步改良医疗办事步履规划（2018-2020年）》中提出鼓动勉励有前提的病院设置日间病房、日间医治中央等，奉行包孕日间手术、日间化疗在内的多种日间医疗办事，惠及更多患者。2021年，国务院办公厅发布《关于鞭策公立病院高质量成长的定见》，将成长日间手术作为晋升医疗资源使用效率的主要手腕，进一步引发了医疗机构开展日间医疗的踊跃性。据统计，今朝近60%的三级公立病院都开展了日间医疗。

为鞭策医疗机构规范开展日间医疗，我委陆续制定了日间手术保举病种、日间手术病种手术操作规范等一系列文件。但对于日间医疗的质量治理缺少同一的规范，致使各医疗机构开展日间医疗的质量乱七八糟，既存在医疗质量安全危害，又倒霉于日间医疗的康健成长。为引导医疗机构增强日间医疗质量安全治理，规范日间医疗举动，保障医疗质量安全，鞭策日间医疗规范有序成长，我委构造制订了《医疗机构日间医疗质量治理暂行划定》（如下简称《划定》）。

2、重要内容

《划定》对于日间医疗质量治理的构造设置装备摆设、轨制规范、流程治理等方方面面提出了基本要求，并明确了卫生康健行政部分的监视治理职责。一是明确了日间医疗的界说。《划定》提出，日间医疗是在24小时内完成住院全流程诊疗办事的医疗办事模式，属于住院办事的构成部门。一方面，防止了医疗机构将日间医疗与门诊办事混合；另外一方面，确定了日间医疗质量治理的基来源根基则以及构造架构该当与住院办事质量治理相跟尾。二是强化了医疗机构的主体责任。明确提出医疗机构对于本机构日间医疗质量治理负担主体责任，该当根据《医疗质量治理措施》划定的医疗质量治理总体架构，进一步细化以及健整日间医疗全流程质量治理系统，保障本机构日间医疗质量安全。三是完美了日间医疗质量治理轨制系统。从构造与运行治理、质量节制、监视治理等方面临日间医疗质量治理轨制举行完美，制定了病种挑选轨制、科室以及医师授权治理轨制、患者评估轨制、患者随访轨制、质量监测与评估轨制、应急治理轨制、信息安全与信息公然轨制、培训轨制等一系列治理轨制，涵盖了日间医疗患者住院前、住院时期、出院后等各个环节，和病种、技能、医师等相干要素，为医疗机构开展日间医疗质量治理提供了基本遵照。四是明确了行政部分的羁系职责。各级卫生康健行政部分卖力本行政区域内日间医疗质量的监视治理，增强一样平常质量安全环境监测，在保障医疗质量安全的根蒂根基上，踊跃推广进步前辈经验以及做法，调动医疗机构开展日间医疗的踊跃性。

3、事情要求

各级卫生康健行政部分要实时构造宣贯，引导辖区内医疗机构根据《划定》完美轨制设置装备摆设、优化事情机制，保障日间医疗质量治理办法落实落细。同时，应用信息化手腕增强一样平常羁系，按期在行业内发布日间医疗质量监测评估环境，接管社会监视。

开展日间医疗的各级各种医疗机构要进一步提高对于日间医疗质量治理的器重水平，在本机构医疗质量治理委员会的带领下，成立切合本机构现实的构造治理架构、事情轨制以及机制，充实应用质量治理东西鞭策日间医疗质量连续革新。同时，踊跃扩展日间医疗办事规模，让日间医疗办事惠及更多患者。